Planos de Saúde e Doenças Preexistentes: Quais São os Seus Direitos?

O que são doenças preexistentes?

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), uma doença ou lesão preexistente é qualquer enfermidade que o beneficiário saiba ter antes de contratar o plano de saúde. Exemplos comuns de doenças preexistentes incluem hipertensão, diabetes, doenças cardíacas, asma, e diversas outras condições crônicas que demandam acompanhamento médico contínuo.

A classificação de uma doença como preexistente é feita com base no conhecimento que o próprio beneficiário tem sobre sua condição de saúde. Ou seja, não é necessário que a doença já tenha sido formalmente diagnosticada por um médico no momento da contratação, mas sim que o paciente tenha ciência de sua condição.

Como os planos de saúde lidam com doenças preexistentes?

Ao contratar um plano de saúde, o cliente é questionado sobre seu histórico médico e deve preencher uma Declaração de Saúde. Nesse momento, é fundamental ser honesto e detalhar todas as condições pré-existentes que você já conhece. A omissão de informações importantes pode trazer problemas no futuro, especialmente se o plano de saúde contestar a cobertura para tratamentos relacionados a essas condições.

Os planos de saúde podem adotar duas medidas principais em relação às doenças preexistentes:

Cobertura Parcial Temporária (CPT):

A CPT é uma restrição temporária de cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia (como UTI) e procedimentos cirúrgicos diretamente relacionados à doença preexistente. Essa restrição é válida por até 24 meses, período após o qual o beneficiário terá cobertura completa para todos os tratamentos necessários, inclusive para sua condição preexistente.

Agravo:

O agravo é uma alternativa à CPT, em que o beneficiário paga um valor adicional à mensalidade do plano de saúde para que a cobertura relacionada à doença preexistente seja imediata. Essa opção pode ser interessante para quem necessita de tratamento imediato e não pode esperar o período de carência imposto pela CPT.

Direitos do consumidor com doenças preexistentes

A legislação brasileira, por meio da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), protege os beneficiários de planos de saúde com doenças preexistentes, garantindo alguns direitos fundamentais:

Direito à cobertura após o período de carência:

Mesmo que haja a imposição da CPT, o plano de saúde não pode negar atendimento após o período de 24 meses. Isso significa que, após esse prazo, o beneficiário tem o direito de receber tratamento completo para sua doença preexistente, sem limitações.

Cobertura de urgências e emergências:

Ainda que haja uma CPT em vigor, os planos de saúde são obrigados a cobrir atendimentos de urgência e emergência após as primeiras 24 horas da contratação do plano. Em casos que representem risco imediato de vida ou lesão irreparável, o plano de saúde deve fornecer atendimento, independentemente da condição preexistente do paciente.

Transparência nas informações:

O beneficiário tem direito a ser informado claramente sobre as condições de cobertura do seu plano de saúde, inclusive em relação às doenças preexistentes. A operadora do plano é obrigada a detalhar como funciona a CPT, quais são as condições restritas e quais os procedimentos cobertos, evitando surpresas desagradáveis.

Como as seguradoras tratam as doenças preexistentes?

As seguradoras de planos de saúde têm o dever de respeitar os direitos dos consumidores, mas, em muitos casos, surgem dúvidas e divergências sobre a cobertura de doenças preexistentes. Um ponto importante é que as seguradoras não podem simplesmente negar atendimento ou cobertura sem justificativa. O Código de Defesa do Consumidor, aliado à regulamentação da ANS, protege o beneficiário contra práticas abusivas.

Se uma seguradora recusar cobertura relacionada à doença preexistente após o período de carência, o beneficiário pode procurar a ANS ou até recorrer ao Judiciário para garantir seu direito à cobertura.

Dicas para quem tem doenças preexistentes e vai contratar um plano de saúde

Se você está pensando em contratar um plano de saúde e já possui uma condição de saúde diagnosticada, aqui estão algumas dicas valiosas:

• Preencha a Declaração de Saúde com honestidade: É muito importante fornecer todas as informações corretas e completas ao preencher a Declaração de Saúde. Embora alguns pacientes tenham receio de mencionar suas condições por medo de serem excluídos ou de enfrentar restrições, omitir informações pode gerar complicações e até a perda do direito à cobertura.
• Considere o agravo: Se você precisa de tratamento imediato para sua doença preexistente e não pode aguardar o período de carência de 24 meses, avalie a possibilidade de aceitar o agravo. Embora isso aumente o valor da sua mensalidade, pode garantir cobertura mais rápida.
• Verifique a cobertura de urgências e emergências: Mesmo com uma CPT em vigor, é essencial que o plano ofereça cobertura para situações de urgência e emergência. Conhecer seus direitos é o primeiro passo para garantir o melhor atendimento possível.
• Escolha o plano de saúde adequado: Antes de fechar o contrato, pesquise bem as operadoras e os tipos de planos disponíveis no mercado. Se você possui uma doença preexistente, é ainda mais importante escolher um plano que tenha boa reputação no atendimento a essas condições.
• Tenha um acompanhamento jurídico se necessário: Em caso de dúvidas sobre seus direitos ou caso haja algum problema na cobertura do plano, contar com a assessoria de um advogado especializado pode ajudar a resolver a situação de forma mais eficiente.

Conclusão

Contratar um plano de saúde é uma decisão importante, especialmente quando se tem uma doença preexistente. A legislação brasileira oferece diversas garantias para proteger os direitos dos beneficiários, mas é fundamental estar bem informado para fazer a melhor escolha.

Se você tem uma doença preexistente, saiba que seus direitos estão resguardados, e com a orientação certa, é possível encontrar um plano de saúde que ofereça segurança e tranquilidade. Compreender como funcionam as carências, as coberturas e as opções disponíveis é essencial para garantir que você tenha o melhor atendimento, sempre que precisar.

Na PSSP, estamos prontos para ajudar você a encontrar o plano de saúde ideal, levando em consideração todas as suas necessidades. Entre em contato e tire suas dúvidas com nossos especialistas!