Carência do plano de saúde

Carência do plano de saúde

Prazos de carência do Plano de Saúde e prazos máximos de atendimento.

Carência do plano de saúde: período para começar a usar o plano.

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência do plano de saúde contratado. Carência do plano de saúde é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato.

Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:

SituaçãoTempo de carência do plano de saúde*
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional300 dias
Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)**24 meses
Demais situações180 dias
Atenção

* Esses são limites de tempo máximos de carência do plano de saúde. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação.

** Para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência do plano de saúde. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes dessas doenças. Entretanto, se o paciente decidir ser atendido nesses casos, mesmo sem ter aguardado ainda o tempo de carência do plano de saúde, ele poderá escolher pagar um valor adicional para ter acesso a esses atendimentos – isso se chama agravo.

Prazos máximos para atendimento

Após o prazo de carência do plano de saúde, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos.

Confira os prazos máximos para atendimento dos beneficiários dos planos de saúde conforme cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

ServiçosPrazo máximo de atendimento
(em dias úteis)
Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia07 (sete)
Consulta nas demais especialidades14 (catorze)
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo10 (dez)
Consulta/ sessão com nutricionista10 (dez)
Consulta/ sessão com psicólogo10 (dez)
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional10 (dez)
Consulta/ sessão com fisioterapeuta10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista07 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial03 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC)21 (vinte e um)
Atendimento em regimento hospital-dia10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva21 (vinte e um)
Urgência e emergênciaImediato
Consulta de retornoA critério do profissional responsável pelo atendimento

O que você deve fazer se não conseguir agendar atendimento? 

  • 1

    Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento.

  • 2

    Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.

  • 3

    Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento.

  • 4

    Após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, você deverá entrar em contato com operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado. Você deverá solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato. Se a operadora do plano de saúde não oferecer solução para o caso, no prazo previsto na norma, contado da data do protocolo, você deverá, tendo em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos nossos canais de relacionamento.

Portabilidade no Plano de saúde

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que rege as normas dos planos de saúde, é possível alterar o plano sem cumprir o período de carência ou cobertura parcial temporária no novo plano de saúde, pois o beneficiário já teria cumprido esse período no plano anterior. Conforme dados da ANS, essa possibilidade vigora para quem já possui plano de saúde assinado depois de 1999, na modalidade individual,familiar ou coletivo por adesão, assim, pode usar a portabilidade da carência do plano de saúde.

Tipos te portabilidade nos planos de saúde

Há tipos de portabilidade reguladas pela ANS, a portabilidade especial, que poderá ser utilizada quando o dependente que perder seu vínculo com o plano por falecimento do titular, este terá o prazo de 60 dias a partir da morte do titular. A portabilidade especial ainda poderá ser utilizada em caso o beneficiário de operadora que tenha o registro cancelado pela ANS, com prazo de 60 dias para a portabilidade começa a contar a partir da data da publicação da ANS. E também em caso de ex-empregado demitido  sem justa causa ou aposentado, a portabilidade deverá ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e do último dia útil do terceiro mês subsequente.

 

A portabilidade extraordinária garante ao beneficiário em situações excepcionais, como no caso quando há necessidade de intervenção regulatória para garantir opções ao beneficiário, quando não há no mercado planos incompatível com o plano de origem, o prazo para troca será de 60 dias.

Outras regras para prazo de carência nos planos de saúde

Há outras regras para prazo de carências onde nos contratos de planos de saúde firmados a partir de 1999, os períodos de carência são de 24 horas para urgências e emergências e 180 dias para consultas, exames, internações, cirurgias e demais casos. A regra para partos têm carência de 300 dias, com exceção do parto prematuro, que será tratado como procedimento de urgência e, portanto, deverá ser coberto. Nas doenças e lesões preexistentes, a carência para diversos procedimentos está fixada em dois anos, como na maioria das operadoras.

Em casos de planos coletivos por adesão, se o consumidor entrar no contrato em até 30 dias contados da data de assinatura ou do aniversário do contrato, não cumprirá carências. Porém, caso ultrapasse esse período, a carência pode ser exigida.

Plano de saúde sem carência

Conforme vigor das regras da ANS nos planos empresariais com mais de 30 vidas, os beneficiários que aderirem em até 30 dias da assinatura do contrato estarão isentos de carência e Cobertura Parcial Temporária. Novos funcionários ou dependentes terão 30 dias de seu ingresso na pessoa jurídica contratante para aderir ao plano.

 

Tempo de Carência da Unimed Planos de Saúde 

A Unimed adota o prazo máximo de carência para exames estipulado pela Agência Nacional de Saúde, ou seja 30 dias para exames simples e 90 dias para exames complexos. Porém, alguns exames que são complexos e mais difíceis de serem realizados têm uma carência diferente.

Carência 120 dias para Cistoscopia, colonoscopia, broncoscopia, retossigmoidoscopia; Provas de função pulmonar; Mapeamento de retina; Ecocardiografia bidimensional simples; Eletroneuromiografia; Exames radiográficos contrastados.

Carência de 180 dias para Tomografia computadorizada; Ressonância magnética; Exames ultrassonográficos com Doppler; Exames de ultrassonografia (morfológico fetal, próstata transretal com biópsia).

Tempo de Carência da Sulamérica Planos de Saúde 

De acordo com o regulamento da SulAmérica, as carências que constam para exames são de 15 dias para ultrassonografia obstétrica e outros serviços auxiliares de diagnose necessários ao acompanhamento do processo gestacional.

Grupos de 3 a 9 vidas tem redução de carência.

Grupos de 10 a 29 vidas tem isenção de carência, inclusive parto. Não a necessidade de envio de documentação de plano anterior.

Tempo de Carência da Amil Planos de Saúde 

De acordo com a própria resolução da Amil:

Exames e Procedimentos Especiais, Realizados em Ambulatorial, Relacionados na Cláusula Contratual tem o prazo de 180 dias de carência, assim como os exames  de Endoscopia Digestiva, Respiratória e Urológica, Ultra-Sonografia, Radiológicos de Tomografia Computadorizada, de Neurorradiología, Angiografías, Coronariografías, Mamografías, Radiología Intervencionista e Exames de Ressonância Magnética,  exames Hemodinâmica, Cardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnóstica e Imunocintilografia prazo.

A Amil Dental oferece planos dentais isentos de carência dependendo da forma de pagamento.

Tempo de Carência da Bradesco Planos de Saúde 

O Bradesco Saúde, plano de saúde do Grupo Bradesco possui 15 dias de carência para exames de ultrassom, anatomia patológica, radiologia, endoscopia, eletrocardiograma, eletroencefalografia.

180 dias de carência para exames e terapias, exceto os citados acima.

Esses são 4 dos maiores planos de saúde do país, 4 dos mais usados e 4 dos mais conceituados.

Basicamente o padrão de prazo de carência para exames costuma seguir o prazo máximo permitido pela ANS. É muito importante estar ciente dessas carências quando se contrata o plano de saúde, pois elas precisarão ser cumpridas e é importante esse conhecimento para que o plano não prolongue a carência para exames.