Carência do plano de saúde

Prazos de carência do Plano de Saúde e prazos máximos de atendimento.

Carência do plano de saúde: período para começar a usar o plano.

Para saber a partir de quando você poderá utilizar seu plano após a contratação, é importante verificar os prazos de carência do plano de saúde contratado. Carência do plano de saúde é o tempo que você terá que esperar para ser atendido pelo plano de saúde em um determinado procedimento. Esse tipo de informação está presente no seu contrato.

Pela legislação de planos de saúde, para planos individuais ou familiares novos ou adaptados, contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à lei, a empresa que vende o plano de saúde pode exigir:

SituaçãoTempo de carência do plano de saúde*
Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis)24 horas
Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional300 dias
Doenças e lesões preexistentes (quando contratou o plano de saúde, a pessoa já sabia possuir)**24 meses
Demais situações180 dias
Atenção

* Esses são limites de tempo máximos de carência do plano de saúde. Isso quer dizer que a operadora de planos de saúde pode exigir um tempo de carência menor que o previsto na legislação.

** Para as doenças e lesões preexistentes, o consumidor tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência do plano de saúde. Durante esse período, ele não tem direito à cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e cirurgias decorrentes dessas doenças. Entretanto, se o paciente decidir ser atendido nesses casos, mesmo sem ter aguardado ainda o tempo de carência do plano de saúde, ele poderá escolher pagar um valor adicional para ter acesso a esses atendimentos – isso se chama agravo.

Prazos máximos para atendimento

Após o prazo de carência do plano de saúde, o beneficiário terá direito ao atendimento, conforme segmentação do plano (se odontológico ou médico-hospitalar; se ambulatorial ou hospitalar com ou sem obstetrícia; se referência), e este atendimento deverá ocorrer dentro dos prazos máximos.

Confira os prazos máximos para atendimento dos beneficiários dos planos de saúde conforme cada tipo de plano – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

ServiçosPrazo máximo de atendimento
(em dias úteis)
Consulta básica – pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia07 (sete)
Consulta nas demais especialidades14 (catorze)
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo10 (dez)
Consulta/ sessão com nutricionista10 (dez)
Consulta/ sessão com psicólogo10 (dez)
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional10 (dez)
Consulta/ sessão com fisioterapeuta10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista07 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial03 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC)21 (vinte e um)
Atendimento em regimento hospital-dia10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva21 (vinte e um)
Urgência e emergênciaImediato
Consulta de retornoA critério do profissional responsável pelo atendimento

O que você deve fazer se não conseguir agendar atendimento? 

  • 1

    Para ser atendido dentro dos prazos você deverá ter cumprido os períodos de carência previstos em seu contrato, conforme o tipo do procedimento.

  • 2

    Esses prazos valem para atendimento por um dos profissionais ou estabelecimentos de saúde da rede conveniada ao plano, na especialidade necessária, e não para atendimento por um profissional ou estabelecimento específico de preferência do consumidor.

  • 3

    Para cumprir o prazo necessário, caso não haja profissional ou estabelecimento da rede conveniada disponível no período, a operadora do plano de saúde deve indicar um profissional ou estabelecimento mesmo fora da rede conveniada do plano e custear o atendimento.

  • 4

    Após entrar em contato com médicos e estabelecimentos de saúde credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, você deverá entrar em contato com operadora do seu plano de saúde para obter uma alternativa para o atendimento solicitado. Você deverá solicitar o número de protocolo deste contato feito com a operadora como comprovante da solicitação e guardar a data deste contato. Se a operadora do plano de saúde não oferecer solução para o caso, no prazo previsto na norma, contado da data do protocolo, você deverá, tendo em mãos o número e a data do protocolo do contato com a operadora, fazer a denúncia à ANS por meio de um dos nossos canais de relacionamento.

Portabilidade no Plano de saúde

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que rege as normas dos planos de saúde, é possível alterar o plano sem cumprir o período de carência ou cobertura parcial temporária no novo plano de saúde, pois o beneficiário já teria cumprido esse período no plano anterior. Conforme dados da ANS, essa possibilidade vigora para quem já possui plano de saúde assinado depois de 1999, na modalidade individual,familiar ou coletivo por adesão, assim, pode usar a portabilidade da carência do plano de saúde.

Tipos te portabilidade nos planos de saúde

Há tipos de portabilidade reguladas pela ANS, a portabilidade especial, que poderá ser utilizada quando o dependente que perder seu vínculo com o plano por falecimento do titular, este terá o prazo de 60 dias a partir da morte do titular. A portabilidade especial ainda poderá ser utilizada em caso o beneficiário de operadora que tenha o registro cancelado pela ANS, com prazo de 60 dias para a portabilidade começa a contar a partir da data da publicação da ANS. E também em caso de ex-empregado demitido  sem justa causa ou aposentado, a portabilidade deverá ser requerida entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e do último dia útil do terceiro mês subsequente.

 

A portabilidade extraordinária garante ao beneficiário em situações excepcionais, como no caso quando há necessidade de intervenção regulatória para garantir opções ao beneficiário, quando não há no mercado planos incompatível com o plano de origem, o prazo para troca será de 60 dias.

Outras regras para prazo de carência nos planos de saúde

Há outras regras para prazo de carências onde nos contratos de planos de saúde firmados a partir de 1999, os períodos de carência são de 24 horas para urgências e emergências e 180 dias para consultas, exames, internações, cirurgias e demais casos. A regra para partos têm carência de 300 dias, com exceção do parto prematuro, que será tratado como procedimento de urgência e, portanto, deverá ser coberto. Nas doenças e lesões preexistentes, a carência para diversos procedimentos está fixada em dois anos, como na maioria das operadoras.

Em casos de planos coletivos por adesão, se o consumidor entrar no contrato em até 30 dias contados da data de assinatura ou do aniversário do contrato, não cumprirá carências. Porém, caso ultrapasse esse período, a carência pode ser exigida.

Plano de saúde sem carência

Conforme vigor das regras da ANS nos planos empresariais com mais de 30 vidas, os beneficiários que aderirem em até 30 dias da assinatura do contrato estarão isentos de carência e Cobertura Parcial Temporária. Novos funcionários ou dependentes terão 30 dias de seu ingresso na pessoa jurídica contratante para aderir ao plano.

 

Tempo de Carência da Unimed Planos de Saúde 

A Unimed adota o prazo máximo de carência para exames estipulado pela Agência Nacional de Saúde, ou seja 30 dias para exames simples e 90 dias para exames complexos. Porém, alguns exames que são complexos e mais difíceis de serem realizados têm uma carência diferente.

Carência 120 dias para Cistoscopia, colonoscopia, broncoscopia, retossigmoidoscopia; Provas de função pulmonar; Mapeamento de retina; Ecocardiografia bidimensional simples; Eletroneuromiografia; Exames radiográficos contrastados.

Carência de 180 dias para Tomografia computadorizada; Ressonância magnética; Exames ultrassonográficos com Doppler; Exames de ultrassonografia (morfológico fetal, próstata transretal com biópsia).

Tempo de Carência da Sulamérica Planos de Saúde 

De acordo com o regulamento da SulAmérica, as carências que constam para exames são de 15 dias para ultrassonografia obstétrica e outros serviços auxiliares de diagnose necessários ao acompanhamento do processo gestacional.

Grupos de 3 a 9 vidas tem redução de carência.

Grupos de 10 a 29 vidas tem isenção de carência, inclusive parto. Não a necessidade de envio de documentação de plano anterior.

Tempo de Carência da Amil Planos de Saúde 

De acordo com a própria resolução da Amil:

Exames e Procedimentos Especiais, Realizados em Ambulatorial, Relacionados na Cláusula Contratual tem o prazo de 180 dias de carência, assim como os exames  de Endoscopia Digestiva, Respiratória e Urológica, Ultra-Sonografia, Radiológicos de Tomografia Computadorizada, de Neurorradiología, Angiografías, Coronariografías, Mamografías, Radiología Intervencionista e Exames de Ressonância Magnética,  exames Hemodinâmica, Cardiovasculares em Medicina Nuclear Diagnóstica e Imunocintilografia prazo.

A Amil Dental oferece planos dentais isentos de carência dependendo da forma de pagamento.

Tempo de Carência da Bradesco Planos de Saúde 

O Bradesco Saúde, plano de saúde do Grupo Bradesco possui 15 dias de carência para exames de ultrassom, anatomia patológica, radiologia, endoscopia, eletrocardiograma, eletroencefalografia.

180 dias de carência para exames e terapias, exceto os citados acima.

Esses são 4 dos maiores planos de saúde do país, 4 dos mais usados e 4 dos mais conceituados.

Basicamente o padrão de prazo de carência para exames costuma seguir o prazo máximo permitido pela ANS. É muito importante estar ciente dessas carências quando se contrata o plano de saúde, pois elas precisarão ser cumpridas e é importante esse conhecimento para que o plano não prolongue a carência para exames.

 

 

6 Dicas para contratar um convênio médico


6 Dicas para contratar um convênio médico adequado às suas necessidades.

Conheça as suas necessidades

Contrate um convênio médico adequado às suas necessidades. Caso viaje muito, prefira os modelos que oferecem abrangência nacional. Fique atento e informe-se também sobre a rede credenciada e o módulo de cada convênio. Em alguns casos, há incoerência. Há homens que pagam, sem saber, por cobertura obstétrica.

Confira o histórico do convênio médico

As operadoras devem estar credenciadas na Agência Nacional de Saúde Suplementar. É possível encontrar a lista no site www.ans.gov.br e se informar sobre operadoras que foram multadas ou tiveram a venda de convênios suspensa por desrespeito aos prazos de consultas, negativa de cobertura, por exemplo.

Preste atenção ao tipo de contrato do convênio médico

Há dois tipos principais de convênios: individual e coletivo por adesão. O primeiro é contratado pelo usuário para ele próprio ou para a família. Tem reajuste anual regulado pela ANS e a rescisão só pode ser feita pela operadora se o beneficiário deixar de pagar as mensalidades.

Convênio médico coletivo

O convênio coletivo pode ser empresarial, quando a assistência médica é oferecida pelas companhias aos funcionários, ou convênio coletivo por adesão, feito por associações ou sindicatos, por exemplo. Convênios Médicos Empresariais/coletivos têm mensalidades mais atraentes, porém o reajuste não é determinado pela ANS.

Fique atento aos reajustes

Convênios médicos individuais têm reajustes por faixa etária e anual. Já coletivos, consideram esses dois reajustes, mas o valor do aumento anual é definido exclusivamente pela operadora. A empresa ainda é livre para aplicar o valor por sinistralidade, definido pela frequência de uso dos serviços.

Portabilidade e carência

O período entre a assinatura do contrato e o uso dos serviços varia conforme o tipo de atendimento. É possível trocar de convênio medico da mesma operadora ou para uma diferente sem cumprir carência. A possibilidade vale para contratos a partir de 2 de janeiro de 1999.

Diferença entre plano de saúde e seguro saúde


Qual a diferença entre plano de saúde e seguro saúde?

Entenda o que significam e qual a melhor alternativa para o plano empresarial.

A grande diferença entre plano de saúde e seguro saúde é que o primeiro possibilita reembolso das despesas médico-hospitalares e odontológicas. Se a empresa deseja que seus funcionários tenham liberdade de escolha de profissionais de saúde, hospitais, clínicas e laboratórios, o seguro é o mais indicado.

No seguro saúde, as coberturas são contratadas contra o pagamento do que se denomina prêmio, que é a mensalidade. Dessa forma, a seguradora suporta os custos financeiros do tratamento do segurado em rede referenciada ou por reembolso das despesas com cirurgias, exames clínicos, tratamentos, consultas e internações realizadas por um médico, clínica ou hospital de sua preferência e conforme os valores contratados. Embora o seguro saúde permita a livre escolha, é importante avaliar se o valor de reembolso contratado é muito abaixo do preço dos serviços privados médico-hospitalares e odontológicos.

Se este for o caso, a opção por planos de saúde é mais vantajosa do que o seguro saúde, porque o atendimento exclusivo na rede referenciada não exige participação financeira do beneficiário. Já o plano de saúde dá direito ao beneficiário de ter assistência médica, hospitalar e odontológica exclusivamente na rede própria e/ou referenciada da operadora, exceto em casos de urgência e emergência fora da região de atendimento do plano. Os planos de saúde são regulados e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ANS define oito modalidades de operadoras: as administradoras, as cooperativas médicas, as cooperativas odontológicas, as instituições filantrópicas, as de autogestão (patrocinadas e não patrocinadas), as empresas ou entidades de medicina de grupo, as de odontologia de grupo e, desde 2001, as seguradoras especializadas em saúde. Conheça aqui as diferentes modalidades de operadoras de planos de saúde.

 

Qual a diferença entre plano de saúde individual e empresarial


Confira As Diferenças Entre Os Planos De Saúde Individuais E Coletivos

Qual a diferença entre plano de saúde individual e empresarial?

Regras como carência, reajuste, rescisão do contrato, entre outras, mudam de acordo com tipo de contratação

Pelo fato de garantir um atendimento de qualidade, principalmente em casos de emergência, ter um plano de saúde é algo muito importante para qualquer pessoa. No entanto, em certos casos, surge uma dúvida no que diz respeito aos tipos de contratação do serviço, que pode ser plano individual ou plano empresarial. “É importante saber esta distinção porque algumas regras mudam de acordo com o tipo de contratação”

plano de saúde individual é contratado para uma pessoa ou para a família diretamente com a operadora de plano de saúde ou por intermédio de um agente autorizado. “Já no caso dos planos de saúde para empresas, são dois tipos: os empresariais, que prestam assistência aos funcionários da empresa contratante devido ao vínculo empregatício ou estatutário; e os coletivos por adesão, que são contratados por pessoas jurídicas de caráter profissional, como associações, sindicatos e etc.

Para sanar as principais dúvidas envolvendo os planos de saúde, o especialista listou as diferenças entre os dois tipos de contratação, em relação a aspectos fundamentais, como reajuste, carência, coberturas, rescisão do contrato, entre outros. Confira:

Quem pode contratar

Os planos individuais podem ser contratados por qualquer pessoa física. Já no caso dos planos coletivos, é possível contratar apenas com a intermediação de empresa empregadora, no caso do empresarial, ou de associações, sindicatos e afins, no caso do plano por adesão.

Em todos os tipos, o corretor é o profissional indicado para auxiliar o cliente a encontrar a cobertura adequada para o seu respectivo perfil, seja ele uma pessoa física, uma empresa ou uma pessoa jurídica de caráter profissional. “Isso porque ele já está habituado com as diferenças entre os planos e poderá recomendar os que melhor se adequam a cada perfil, reduzindo o leque de opções para os que realmente são interessantes”

Reajuste

Os planos de saúde individuais possuem reajustes regulados e limitados pela ANS (Agência Nacional da Saúde). No entanto, nos coletivos, não há regulação por parte da Agência. Em tais casos, o valor do reajuste sempre estará relacionado com o índice de utilização do plano pelos usuários. “A realização de consultas e exames desnecessários onera demais o plano para as organizações. É preciso deixar isso bem claro, uma vez que o aumento é algo que impactará a todos e não apenas aqueles que fizeram o uso do plano em demasia.

Carência

Carência é o período entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir de todos os benefícios contratados junto ao plano de saúde.

“Os planos de saúde coletivos com mais de 30 beneficiários não tem carência, enquanto que os beneficiários do plano de saúde individual e de planos de saúde coletivos com menos de 30 beneficiários podem precisar esperar o período de carência exigido pela operadora de saúde, desde que esteja de acordo com os prazos máximos estabelecidos pela ANS”.

Cobertura

Não há diferença em relação aos procedimentos obrigatórios cobertos pelos diferentes tipos de contratação do plano de saúde. “Todos devem seguir o rol mínimo de procedimentos definido pela ANS”.

Rescisão do contrato

Nos planos individuais, a ANS veda a rescisão unilateral pela operadora. Porém, a prática é permitida nos planos coletivos. “Vale destacar que a rescisão unilateral nos planos coletivos é permitida somente para empresas acima de 100 vidas e também em caso de inadimplência ou fraude. Outra limitação imposta é que a rescisão do contrato só pode ocorrer no aniversário do mesmo.

 

Dicas Para Escolher Um Bom Plano Saúde Empresarial


Saiba As Dicas Para Escolher Um Bom Plano Saúde Empresarial

Os planos de saúde empresariais são o segundo benefício que mais atrai bons funcionários, perdendo apenas para os salários. Contratar um bom plano de saúde para empresa melhora a produtividade e o desempenho dos colaboradores.

Planos de saúde empresarial

Ter um bom plano de saúde para empresa como benefício para sua empresa pode atrair bons profissionais, além de retê-los, também é possível mantê-los motivados, valorizando a empresa e até trazendo vantagens para sua própria marca.

Mas antes de contratar um plano de saúde empresarial é preciso analisar alguns fatores para se adequar a realidade que a sua empresa vive. Veja algumas dicas de como encontrar um bom plano empresarial.

Veja as melhores dicas que separamos para você:

Perfil socioeconômicos dos colaboradores

Através de uma pesquisa interna é possível descobrir informações importantes e útil para contratar um plano ideal. Descubra por exemplo a faixa etária ou região da moradia, são dados que ajudam a encontrar um plano que se encaixa no perfil dos colaboradores da empresa.

Processos do benefícios

Você pode escolher por acompanhar a implantação do plano de saúde empresarial diretamente com a seguradora, ou pode optar que isso seja feito por uma corretora, pois toda a responsabilidade e representatividade será exclusivamente dela. Inclusive assumindo os riscos pela empresa.

Comunique os colaboradores

Antes de fechar qualquer tipo de plano de saúde para os seus funcionários, comunique sobre a possibilidade de adesão de forma clara e transparente. Incentive-os para que não façam consultas ou exames desnecessários para não aumentar a sinistralidade e, consequentemente, aumentar o valor pago pelo plano no próximo ano.

Como agir em casos de abusos dos planos de saúde


Saiba como agir em casos de abusos dos planos de saúde

Hoje um plano de saúde é fundamental para a segurança da família brasileira. Contudo, os consumidores de planos de saúde vêm à um bom tempo sofrendo por conta das ilegalidades dos planos de saúde, as mais comuns ligadas à cobertura do planos de saúde são:

Negativas dos pagamentos de Próteses, Cirurgias, Exames e Internações.

Reajustes Abusivos.

Cláusulas Abusivas.

Reembolsos limitados e rejeitados.

Quando o assunto é saúde, hospital, doença, as pessoas tende a ficar mais fragilizadas, precisam de apoio, suporte, e quando percebem que terão de enfrentar um problema com o plano de saúde, nasce um sentimento ruim, sente-se lesadas. Assim, veja como agir nesses casos.

Negativa de atendimento

Uma das práticas ilegais do plano de saúde é informar ao paciente que não pagará uma prótese, não permitirá uma cirurgia ou ainda, alegam custo excessivo para não autorizar que o paciente faça uma internação de emergência.

A Lei diz que é obrigatória a cobertura do atendimento em casos de emergência que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis ao paciente, então a operadora usa prática ilegal, podendo dizer até que é má-fé.

Até em planos de saúde antigos, a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos é garantida por lei, especialmente a que trata dos planos de saúde – Lei nº 9.656/98, e por súmulas do Tribunal de Justiça, que garantem o atendimento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), inclusive o pagamento de próteses, medicamentos e materiais durante a internação.

A partir de 2014 todos os planos de saúde têm obrigação de fornecer medicamentos orais para uso em casa de pacientes com câncer.

Se acontecer uma dessas negativas para qualquer dessas coberturas, decisões judiciais quase que imediatas determinam que as operadoras e planos de saúde realizem os procedimentos exatamente como prescritos pelos médicos.

Aumentos abusivos

Em relação aos problemas com reajustes e preços das mensalidades, atualmente, o valor das parcelas é definido de acordo com a data da assinatura do contrato. Os contratos assinados até 1999 podem sofrer apenas um reajuste por ano, que será baseado em algum índice oficial de inflação. Mas, se a assinatura do contrato tiver ocorrido após janeiro de 1999, quando foi publicada a Lei dos Planos de Saúde, é a ANS a responsável por fixar o limite dos aumentos e determinar as condições para os reajustes dos planos de saúde privados.

O reajuste anual tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Mas, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor – Amplo), causando ônus injusto aos consumidores.

Nos tribunais, as decisões têm proibido tais aumentos e obrigado às operadoras a usarem apenas o índice calculado pela ANS, além de determinar a devolução dos valores pagos a mais.

Os idosos têm sido vítimas frequentes dos aumentos abusivos dos planos de saúde, em valores muito além do estipulado em contato. Sob o “argumento” de que, com o aumento de idade, os serviços encarecem por conta dos problemas que começam a surgir.

Nesses casos os tribunais têm amplamente rechaçado e dado ganho de causa ao consumidor injustiçado, contando inclusive com o Estatuto do Idoso, que entrou em vigor em 2004, e que proíbe o plano de saúde cobrar a mais do consumidor com mais de 60 anos.

Sinistralidade

Outro problema comum é o encarecimento do plano de saúde por sinistralidade. Na prática, quanto mais a pessoa usa os serviços a que tem direito, mais prejudicada ela é. A lógica das operadoras é cobrar mais por quem usa o plano, sem que haja uma demonstração clara dos custos que originaram a cobrança. Tal postura é ilegal e também tem sido derrubada pelos juízes.

Todos esses abusos cometidos pelas operadoras de planos de saúde podem ser resolvidos por meio de ações judiciais, temos tido muitas experiências positivas em nosso escritório, pois além de um dedicado trabalho jurídico é muito satisfatório poder trazer tranquilidade aos consumidores que precisam de amparo médico.

Plano de saúde individual ou empresarial?


Plano de saúde Individual ou empresarial? Descubra qual plano de saúde é mais vantajoso para você

Para descobrir mais facilmente qual tipo de plano é mais vantajoso para você, o individual/familiar ou coletivo), veja a tabela a seguir:

Para descobrir mais facilmente qual tipo de plano é mais vantajoso para você, o individual/familiar ou coletivo), veja a tabela a seguir:

Planos individuais/familiaresPlanos coletivos
Possibilidade de contratarQualquer pessoa física pode contratarÉ possível contratar apenas com a intermediação de empresa empregadora, associação ou sindicato
Preços iniciaisGeralmente são mais caros que os coletivos da mesma operadora e de cobertura equivalenteGeralmente são mais baratos que os individuais/familiares da mesma operadora e de cobertura equivalente
ReajustesRegulados e limitados pela ANSNão regulados pela ANS, geralmente são maiores do que os impostos aos contratos individuais/familiares
Rescisão contratualANS regula a questão e veda rescisão unilateral pela operadoraÉ prática corrente a rescisão unilateral pelas operadoras. A única limitação imposta pela ANS diz respeito à data de rescisão do contrato: ela só pode ocorrer no aniversário do contrato.
Permanência no planoTempo indefinidoHá a possibilidade de rescisão unilateral de contrato e, em caso de contrato coletivo empresarial, as restrições ligadas ao desligamento da empresa (demissão ou aposentadoria)

Os preços iniciais dos planos de saúde empresariais geralmente são planos de saúde mais baratos que os individuais e familiares e, por conta disso, têm atraído muitos consumidores.

O número de contratantes de planos de saúde coletivos tem subido consideravelmente nos últimos anos. Todavia, a escolha de planos coletivos envolve riscos, sobre os quais os consumidores não estão sendo conscientizados nem pela ANS, nem pelas operadoras de planos de saúde. O principal problema reside na omissão da ANS, que não regula reajustes de contratos coletivos, nem intervém em casos de rescisão unilateral de contrato pela operadora. Como consequência, tem-se recorrentes situações de aumentos abusivos, acima da inflação e do índice estabelecido pela ANS para contratos individuais/familiares, e de ruptura unilateral do contrato pelas operadoras.

Também é preciso levar em consideração que nem sempre os planos de saúde coletivos são uma escolha possível, já que para contratá-los é necessário um intermediário – empresa empregadora, associação ou sindicato. Assim, se o consumidor não é funcionário de uma empresa que tem plano de saude coletivo, associado ou sindicalizado a instituição que os ofereça, não tem como contratá-los.

Existe no mercado a prática de oferecimento de planos de saúde coletivos através de panfletagem e outras táticas de publicidade ostensiva, geralmente vinculados a associações que o consumidor sequer conhece. Há casos em que o consumidor é convidado a participar de associações de categoria da qual não faz parte (por exemplo, associação comercial ou associação de cabeleireiros) apenas para poder contratar o plano coletivo, não sendo raros os casos em que sequer há esclarecimento de que se trata de contrato coletivo. Esse tipo de contratação é totalmente desaconselhada pelo Idec, já que não se pode garantir a idoneidade da associação intermediária – e será ela quem fará as negociações diretas com a operadora de plano de saúde em situações como o reajuste de mensalidades ou a rescisão de contrato.

A contratação de planos de saúde coletivos também é desaconselhada pelo Idec se o grupo contratante tiver um número pequeno de consumidores. Há, por exemplo, operadoras de planos de saúde no mercado que permitem a contratação de planos coletivos por grupos formados por três pessoas. Em um grupo pequeno como esse não há qualquer poder de negociação com a operadora.
Além disso, nos grupos pequenos há um problema, ainda mais grave, que pode levar ao encarecimento exacerbado das mensalidades, ou até mesmo à rescisão unilateral do contrato pela operadora.

Acontece que, para calcular o quanto os planos de saúde lhes estão custando, as operadoras geralmente consideram cada contrato individualmente; faz-se o cálculo em função da variação do número de eventos (sinistros) verificados no total de consumidores vinculados àquele contrato, dentro de determinado período. Se o número de consumidores é pequeno, a necessidade dentre eles de um tratamento mais custoso – como tratamento de câncer, por exemplo – elevará sobremaneira os custos do grupo, sendo grande a chance de, ao chegar o reajuste anual, serem impingidos aumentos consideráveis e, até mesmo, a rescisão unilateral do contrato pela operadora – por ele não lhe ser mais rentável.

Mesmo nos demais casos, havendo grupos maiores e entidades fidedignas intermediando a contratação, ainda assim o consumidor deve estar consciente de que está correndo um risco maior ao contratar um plano de saúde coletivo do que se o fizesse na forma individual/familiar. Aumentos abusivos e rescisão repentina e unilateral de contrato podem acontecer e o plano de saúde barato poderá sair caro.

Os aumentos abusivos e a rescisão unilateral de contrato não deixam de ocorrer por conta da omissão ANS. O Idec luta para que a agência cumpra o seu papel e regule o mercado de planos de saúde como um todo. Todavia, o que se tem hoje é um cenário de instabilidade para aqueles que contratam planos coletivos, de omissão da agência reguladora e de sérios riscos de rescisão unilateral do contrato pela operadora e de aumentos abusivos, acima da inflação e dos índices estabelecidos para contratos de planos de saúde individuais. O consumidor precisa ser informado sobre esses riscos.

Contratos coletivos empresariais: quando se trata de contratos coletivos do tipo empresarial, um outro risco que o consumidor corre ao aderir é o de, ao se aposentar ou eventualmente perder o emprego, ficar sem o plano.

  • Em caso de plano de saúde custeado integralmente pelo empregador, ao perder o emprego, o funcionário perde esse benefício. Se houver participação do empregado no pagamento do plano, ocorrendo demissão sem justa causa, e desde que o empregado arque integralmente com a mensalidade, poderá continuar usufruindo do plano pelo período igual a um terço de sua permanência (por exemplo, se o trabalhador contribuiu para o plano por três anos poderá continuar como beneficiário por mais um ano), sendo-lhe garantido um prazo mínimo de seis e um máximo de 24 meses.

    Se o caso for de aposentadoria, o aposentado que contribuiu para um plano ou seguro de saúde coletivo por dez anos ou mais pode continuar como beneficiário desse plano, nas mesmas condições, desde que assuma o pagamento integral da mensalidade. Já o aposentado que contribuiu por menos de dez anos poderá se manter no plano coletivo durante um período equivalente ao tempo de contribuição.

Foi demitido? Veja dicas para manter o plano de saúde


Dicas para manter o plano de saúde em caso de demissão

A taxa de desemprego no Brasil tem subido nos últimos meses e já atinge 10,2% da população, segundo o IBGE. Uma das principais preocupações entre os brasileiros que estão nessa situação e que desfrutavam de benefícios garantidos pela empresa é a manutenção do plano de saúde privado. Mas há remédio, dizem especialistas.

A saída é ter informações suficientes para não ser enrolado pelo antigo empregador e apertar as contas aqui e ali. Em muitos casos, é possível manter o plano de saúde empresarial após o desligamento, desde que o ex-funcionário arque com as despesas que eram descontadas do salário para manter o plano de saúde.

Veja a seguir as orientações de advogadas e educadores financeiros para conservar seu plano de saúde.

1. Se der para ficar no plano empresarial, melhor

Planos de saúde atrelados às empresas são bem mais baratos do que planos individuais, já que as operadoras oferecem preços mais vantajosos para grupos empresariais do que para famílias e clientes particulares. Mesmo depois da demissão, o bolso agradece se o ex-funcionário continuar no convênio da empresa, diz o consultor financeiro Carlos Eduardo Costa.

Ainda que o demitido tenha que pagar por conta própria a parte que antes era arcada pela empresa ou descontada do salário, ao buscar um plano de saúde individual os custos serão consideravelmente maiores.

A advogada Giselle Tapai, especializada em direito da saúde, esclarece que o ex-funcionário só não tem o direito de manter o convênio após o desligamento se a demissão ocorreu por justa causa ou se a empresa era responsável por pagar 100% das mensalidades do plano.

Se o empregado tinha apenas co-participação em situações de consultas, exames e procedimentos, ele também não pode continuar no plano de saúde após a demissão.

Além disso, o direito só é válido por um período que varia entre seis meses e dois anos e para quem ainda não tem um novo emprego.

2. Calcule se será possível para pagar o convênio médico

Os três consultores financeiros ouvidos  foram categóricos: em situações de desemprego, só dá para assumir dívidas para pagar o plano de saúde durante o tratamento de doenças graves ou crônicas. Se o convênio médico é só uma garantia em caso de emergências, o jeito é dar uma apertada no resto do orçamento ou cortar o plano de saúde particular de vez. Mas como evitar o SUS?

Primeiro, é preciso checar a renda que você possui para sobreviver nos próximos seis meses após a demissão, um tempo adequado para o cálculo de segurança, segundo o consultor Carlos Eduardo Costa. As indenizações pagas pelo empregador após a demissão, o seguro-desemprego, os recursos do FGTS e as reservas próprias compõem essa conta.

Depois, a dica é fazer uma lista de todos os gastos e cortar tudo que der. “O grande desafio é tentar enxugar ao máximo o orçamento nessa hora. Menos despesas significa maior tranquilidade financeira para buscar a reinserção no mercado de trabalho”, diz Costa.

Além de enxugar os gastos, é recomendável buscar novas formas de ganhar dinheiro até que se encontre novamente um emprego fixo, como aconselha o consultor financeiro Marcos Melo, professor de finanças do Instituto Brasileiro de Mercado de Capitais (Ibmec). “Experimente ser freelancer ou vender algum bem”, sugere Melo.

Ao cruzar as informações sobre a renda que você possui e as despesas que você deve ter nos próximos seis meses, dá para enxergar com mais clareza se você terá condições financeiras de manter o plano de saúde.

3. Compare coberturas e preços entre planos diferentes

Há muitas diferenças de preços entre os planos de saúde. Os valores variam inclusive entre planos da mesma operadora, conforme os serviços incluídos. A cobertura pode ser nacional ou local, o quarto do hospital pode ser privativo ou coletivo, os exames podem ou não ser pagos à parte, e por aí vai.

“Se sua família é extremamente saudável, você pode ter um plano que cubra só emergências e hospitalização, sem consultas incluídas”, sugere Costa.

Também é preciso avaliar se a cobertura do antigo plano de saúde da empresa ainda serve para o ex-funcionário e sua família. Se o demitido pretende mudar de cidade para buscar um novo emprego, por exemplo, o plano de saúde precisa atuar na nova região. “Nem sempre o plano de saúde para empresa atende às necessidades do novo estilo de vida”, diz Melo, do Ibmec.

4. Avise a operadora caso você pretenda continuar no plano de saúde empresa

São raras as empresas que informam os funcionários sobre seus direitos após a demissão, por isso é preciso ficar ligado. “Se você está em aviso-prévio, já comece a se informar se você poderá continuar com o plano de saúde”, sugere a advogada Giselle.

Ela explica que o demitido tem até seis meses após o desligamento para avisar a operadora do plano de saúde que quer continuar no convênio médico. “É você que deve entrar com o pedido, não a empresa”, alerta a especialista.

A seguradora entrará em contato com a empresa para confirmar que o ex-funcionário foi demitido sem justa causa, e a empresa vai autorizar o demitido a permanecer no plano de saúde.

Se a organização negar o pedido, a advogada Renata Vilhena Silva, especialista em direito da saúde, sugere que o ex-funcionário recorra à Justiça. “A Justiça costuma ser favorável. Nessa época de desemprego alto, muitas pessoas buscam ajuda do poder judiciário, principalmente quando há doenças graves envolvidas”, diz.

5. Nem sempre ir para o SUS é a pior opção

O consultor financeiro Philip Souza, da Criterion Finanças Pessoais, explica que a escolha de continuar no plano de saúde privado dependerá das prioridades eleitas por cada família. Há quem prefira, por exemplo, cortar a escola particular das crianças para manter o convênio médico particular.

Caso o corte de despesas comece a afetar gastos essenciais para a sobrevivência, porém, não há alternativa, senão cortar o plano. “Ainda dá para recorrer ao SUS para ter saúde, mas para morar ou se alimentar não há a quem recorrer”, diz.

Na opinião de Melo, do Ibmec, nem sempre o SUS é a pior opção, pois seu atendimento varia bastante de uma cidade para a outra e, em algumas situações ele pode até ser melhor do que os planos de saúde privados.

 

Cobertura do plano de saúde

O que o seu Plano de Saúde deve cobrir?

Fique atento para a cobertura do plano de saúde, em que estabelecimentos, durante que período e em que localidades do Brasil.


Consultas, exames e tratamentos

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. É válida também para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.


Hospitais, laboratórios e médicos

Você deve notar dois pontos principais sobre a rede de hospitais, laboratórios e médicos conveniados ao seu plano.

O primeiro ponto é que nem todos os planos têm direito à internação hospitalar. Os planos que dão direito à internação hospitalar são os de tipo hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia ou plano referência. Veja no seu contrato qual é o tipo do seu plano.

O segundo ponto é a rede credenciada que seu plano cobre. Avalie bem na hora de contratar o plano de saúde quais são os hospitais, laboratórios e médicos a que você terá direito pelo seu plano. Especificamente sobre os hospitais, fique atento: sua operadora de plano de saúde só poderá descredenciá-los em caráter excepcional. Nesses casos, é obrigatório substituir o hospital descredenciado do plano por outro equivalente e comunicar essa mudança ao consumidor e à ANS com 30 dias de antecedência, exceto nos casos de fraude ou infração sanitária ou fiscal por parte do hospital retirado do convênio. Caso a operadora opte por descredenciar um hospital sem substituí-lo por outro equivalente, só poderá efetivar e comunicar a redução da rede hospitalar aos beneficiários após autorização da ANS.


Cobertura a órteses e próteses

Em contratos não regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é frequente haver exclusão de cobertura a órteses e próteses.

Órtese é todo dispositivo permanente ou transitório, utilizado para auxiliar as funções de um membro, órgão ou tecido, evitando deformidades ou sua progressão e/ou compensando insuficiências funcionais.

Prótese é todo dispositivo permanente ou transitório que substitui total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido.

A Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, da qual a ANS participa, realizou o trabalho de classificação destes materiais.

Nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998 é obrigatória a cobertura às próteses, órteses e seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis). No entanto, em seu artigo 10, a mesma Lei permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis), tais como óculos, coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros.


Em que regiões do país seu plano de saude poderá ser utilizado

Você deve verificar no seu contrato qual a área geográfica de cobertura do seu plano de saúde. Ela pode ser: cobertura nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios.